La historia clínica médica es la que refleja de forma fidedigna todas las características clínicas del paciente y su evolución periódica. Los profesionales de medicina deben reflejar todo el pensamiento médico durante el tratamiento del paciente, a fin de lograr mayor calidad en la misma.
Tipos de historia clínica
En la actualidad, la importancia de la historia clínica ha dado un paso adelante puesto que es posible encontrar estos documentos en formato digital. Sin embargo, puede que los modelos de historia clínica sean más informales que los formatos físicos que se utilizaban anteriormente; por supuesto, todo dependerá del tipo de paciente y la categorización que este tenga en el hospital o clínica en donde esté siendo tratado, pero, indiferentemente, los tres tipos de historias clínicas que existen son los siguientes:
Historia clínica cronológica: Se trata de un historial médico tradicional empleado en los hospitales, el cual tiene las características típicas y básicas de un historial personal médico.
Historia clínica enfocada en problemas de salud: Este tipo de historia es empleada en los centros de atención primaria donde el profesional médico intenta conocer la línea del tiempo médica de su paciente para determinar los problemas de salud que posee de modo que le pueda brindar la atención integral que necesita.
Historia clínica por seguimiento de enfermedad: Parte de la importancia de la historia clínica radica en que estas se pueden conectar o dirigir a cualquier profesional para encontrar la solución de un determinado caso, de esta manera, podemos decir que se recurre a la misma cuando se ha pasado por un historial enfocado en un problema de salud específico. Por lo general, los historiales de seguimiento de enfermedad contienen unidades especializadas y preguntas muy concretas tomas con el método de la anamnesis para permitir que otros especialistas puedan continuar el estudio del caso y encontrar soluciones directas para la afección del paciente.
Datos específicos necesarios para la elaboración de una historia clínica
Todos los documentos del historial clínico deben poseer cierta información que es concreta y específica, esta será la que permita conocer la situación de salud del paciente y sus antecedentes. Dependiendo de la trayectoria médica de la persona, el documento puede incluir información de diferentes médicos, resultados de estudios realizados, etc. Nos referimos a lo siguiente:
- Datos personales del paciente: nombres, apellidos, número de identidad, entre otros.
- Información derivada a los exámenes médicos realizados.
- Información subjetiva, la cual es proporcionada por el propio paciente en sus consultas con profesionales de la salud.
- Diagnósticos de cualquier patología que se hayan encontrado hasta el momento.
- Ordenes médicas.
- Resultados de pruebas de salud o diagnósticos especiales.
- Pronósticos de salud o evolución de alguna enfermedad.
- Gráficos de constantes.
- Plan de cuidados de enfermería o terapia aplicada con ayuda de estas.
- Tratamientos que ingiere el paciente, dietas específicas, medicación, etc.
Datos legales en una historia clínica
Aunque no parezca, el historial médico de un paciente es un documento legal que se debe tratar con discreción al igual que los demás documentos que involucran un caso clínico. La importancia de la historia clínica en el ámbito legal es que esta serie de papeles tienen contenido privado que pueden salvar o perjudicar directamente la vida del paciente y debido a ello, no cualquier persona tiene acceso a ellos y su uso es estrictamente profesional. Teniendo esto en mente, te comentamos algunos datos legales de interés que deberías conocer acerca de tu historial clínico.
- Cualquier personal médico que tenga acceso a tu historial médico debe mantener el Código Deontológico, la privacidad y la confidencialidad que exige su carrera con dichos datos. Cualquier información es de uso profesional y no puede ser revelada a nadie.
- El paciente dueño del expediente clínico tiene derecho a poseer una constancia escrita del proceso médico que lleva o se llevó a cabo.
- Los pacientes y familiares autorizados pueden solicitar una copia de sus historiales médicos cuando quiera.
- El paciente puede y tiene derecho a mantener la confidencialidad de su historial clínico con quien considere.
- Se considera un delito acceder a un historial clínico sin autorización.
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